診断書・証明書などについて
【申請窓口】
2階受付 ⑦書類窓口
平日（月～金） ８：３０～１７：００
土曜日 ８：３０～１３：３０
（第３土曜日・日・祝日・年末年始・創立記念日〔6月10日〕を除く）
※ 第３土曜日以外にお休みになることがございます。詳しくは「お知らせ」をご覧ください。
※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ 郵送でのお取り扱いは行っておりません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。
※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ 郵送でのお取り扱いは行っておりません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。
【お申込み方法】
当院所定「書類作成申請書」に必要事項をご記入いただき、診察券、保険証、
所定の用紙と併せて2階⑦書類窓口にご提出ください。
※「書類作成申請書」の用紙は書類窓口・各診療科・病棟ナースステーションにご用意しております。
※診察時に必ず医師にお申込書類をご提示下さい。
書類によって追加検査の必要や医師の判断で記載出来ないものもございます。
※ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」が必要になります。
所定の用紙と併せて2階⑦書類窓口にご提出ください。
※「書類作成申請書」の用紙は書類窓口・各診療科・病棟ナースステーションにご用意しております。
※診察時に必ず医師にお申込書類をご提示下さい。
書類によって追加検査の必要や医師の判断で記載出来ないものもございます。
※ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」が必要になります。
| 申請者 | ご用意いただくもの |
|---|---|
| 患者さんご本人 | ◆ 診察券 ◆ 患者さんの健康保険証／受給者証（お持ちの方） ◆ 申込み書類 |
| 患者さんご本人以外 | ◆ 患者さんの診察券 ◆ 患者さんの健康保険証／受給者証（お持ちの方のみ） ◆ 申込み書類 ◆ 委任状または法定代理人を証明する書類 ◆ 申請される方の身分証明書（運転免許証、健康保険証等） ※身分証明書がマイナンバーのみの方は窓口にてご相談ください |
※委任状除外対象者
・未成年患者さんの同居成人
・意思疎通が困難な成人患者さんの親族（三親等内）
・お亡くなりになった患者さんの親族（三親等内）
・未成年患者さんの同居成人
・意思疎通が困難な成人患者さんの親族（三親等内）
・お亡くなりになった患者さんの親族（三親等内）
【作成までにかかる日数】
•おおむね3週間程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがございます。
•入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。
•証明期間が未来の日付の書類は、お預かり出来かねますのでご了承下さい。
•入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。
•証明期間が未来の日付の書類は、お預かり出来かねますのでご了承下さい。
【お受け取り方法】
2階受付 ⑦書類窓口
平日（月～金） ８：３０～１７：００
土曜日 ８：３０～１３：３０
（第３土曜日・日・祝日・年末年始・創立記念日〔6月10日〕を除く）
※ 第３土曜日以外にお休みになることがございます。
※ 2024年4月16日お預かり書類より書類の出来上がりについて、お電話での連絡は致しません。お預かり日より３週間後にお受け取りが可能となります。 お急ぎの際は、⑦書類窓口にご相談下さい。
※ お受け取りまでに、余裕を持たせたご依頼にご協力をお願い致します。
※ 2024年4月16日お預かり書類より書類の出来上がりについて、お電話での連絡は致しません。お預かり日より３週間後にお受け取りが可能となります。 お急ぎの際は、⑦書類窓口にご相談下さい。
※ お受け取りまでに、余裕を持たせたご依頼にご協力をお願い致します。
※ご本人以外の方がお受け取りされる場合は「委任状」もご記入いただきます。
「委任状」は申請時にお渡しする引換券に記載欄があります。
※書類の代金が保険診療に関わる場合は「保険証」を必ずご提示いただきます。
保険証のご提示がない場合、自費（10割負担）となる場合がございます。
例：傷病手当金意見書の書類 訪問看護指示書 等。
「委任状」は申請時にお渡しする引換券に記載欄があります。
※書類の代金が保険診療に関わる場合は「保険証」を必ずご提示いただきます。
保険証のご提示がない場合、自費（10割負担）となる場合がございます。
例：傷病手当金意見書の書類 訪問看護指示書 等。
| 受取者 | ご用意いただくもの |
|---|---|
| 患者さんご本人 | ● 診察券 ● 健康保険証／受給者証（お持ちの方のみ） ● 書類預かり証（引換券） ● 書類代金 |
| 患者さんご本人以外 | ● 患者さんの診察券 ● 患者さんの健康保険証／受給者証（お持ちの方のみ） ● 書類預かり証（引換券） ● 委任状または法定代理人を証明する書類 ● お受取りされる方の身分証明書（運転免許証、健康保険証等） ※身分証明書がマイナンバーのみの方は窓口にてご相談ください ● 書類代金 ※医療費あと払いクレジットサービス「らく～だ」の利用はできません |
【注意事項】
◎ 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。
◎ 各診断書等は過去の受診に関する証明のみになり、未来日での証明は出来ません。
入院中の患者さんの生命保険診断書につきましては退院日が確定後にご申請ください。
◎ カルテの保管期限（最終診療日から5年間）を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ません。
◎ 遠方等の理由で来院が困難な場合は、申請・受け取り方法について事前にご相談ください。
◎ 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望にそえない場合がございます。
◎ 患者さんご本人以外の方がご申請・お受け取りをご希望の場合は、必ず委任状、お受け取りになられる方の身分証明書のご用意をお願いします。
◎ 申請に関するトラブルに関しましては当院では一切責任を負いかねます。
◎ 医師作成後のキャンセルはお受けすることが出来ません。
◎ お受け取り書類は一定の保管期間を過ぎますとお渡しができない場合がございます。
◎ 各診断書等は過去の受診に関する証明のみになり、未来日での証明は出来ません。
入院中の患者さんの生命保険診断書につきましては退院日が確定後にご申請ください。
◎ カルテの保管期限（最終診療日から5年間）を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ません。
◎ 遠方等の理由で来院が困難な場合は、申請・受け取り方法について事前にご相談ください。
◎ 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望にそえない場合がございます。
◎ 患者さんご本人以外の方がご申請・お受け取りをご希望の場合は、必ず委任状、お受け取りになられる方の身分証明書のご用意をお願いします。
◎ 申請に関するトラブルに関しましては当院では一切責任を負いかねます。
◎ 医師作成後のキャンセルはお受けすることが出来ません。
◎ お受け取り書類は一定の保管期間を過ぎますとお渡しができない場合がございます。
【主な文書料】
お支払いは受取時支払いとなっております。
令和6年4月1日 現在
令和6年4月1日 現在
| 提出先 | 書類名 | 金額（税抜） |
|---|---|---|
| 点数証明・日数・金額証明 ※１枚につき | 1,000円 | |
| 院内診断書 | 4,000円 | |
| 健康診断書（施設入所等） | 5,000円 | |
| 英文診断書 | 8,000円 | |
| 保険会社等 | 入院・手術等証明書 | 8,000円 |
| 回答書 | 8,000円 | |
| 自賠責診断書（入院、外来共通） | 6,000円 | |
| 自賠責明細書（入院） | 5,500円 | |
| 自賠責明細書（外来） | 4,500円 | |
| 画像ＣＤ－ＲＯＭ | 3,000円 | |
| 検査結果 | 3,500円 | |
| 役所・保健所等 | 二次健診結果 | 0円 |
| 臨床調査個人票（新規）小児慢性特定疾患医療意見書（新規） | 5,000円 | |
| 臨床調査個人票（更新）小児慢性特定疾患医療意見書（更新） | 3,500円 | |
| 自立支援医療（精神通院用） | 3,500円 | |
| 自立支援医療（手帳用） | 5,500円 | |
| 年金手帳申請用診断書 | 6,000円 | |
| 公安委員会 | 診断書 | 5,000円 |
| 学校・職場等 | 治癒証明 | 1,000円 |
| 部活動・スイミング等参加許可証明書 | 1,000円 | |
| 二次健診結果 | 1,000円 | |
| 就労可否の診断書 | 5,000円 | |
| 出産手当金・一時金支給申請書 | 3,500円 |
※上記にない書類に関しては書類窓口でご確認ください。
【お問い合わせ先】 043-462-8811（代表）
受付時間： 平日（月～金）８：３０～１７：００
土曜日 ８：３０～１３：３０
（第３土曜日、日、祝日、年末年始・創立記念日〔6月10日〕は除く）
※第３土曜日以外に土曜日がお休みになることがございます。詳しくは「お知らせ」をご覧ください。
※ お電話でお問い合わせの際は、診察券番号をお知らせください。
【お問い合わせ先】 043-462-8811（代表）
受付時間： 平日（月～金）８：３０～１７：００
土曜日 ８：３０～１３：３０
（第３土曜日、日、祝日、年末年始・創立記念日〔6月10日〕は除く）
※第３土曜日以外に土曜日がお休みになることがございます。詳しくは「お知らせ」をご覧ください。
※ お電話でお問い合わせの際は、診察券番号をお知らせください。