東邦大学医療センター佐倉病院（以下「当院」）では、予てより患者さんの個人情報の保護を行っておりましたが、個人情報保護法（平成15年法律第 57号）の制定に基づき、改めて患者さんから収集した個人情報を適正に管理し、患者さんからの求めに応じて個人情報の提供・開示を行う事により、患者さんとの相互協力に基づく医療を提供する事に努めて参ります。そのため当院では東邦大学医療センター佐倉病院個人情報保護方針を下記のとおり定めますので、患者さんのご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

2階コンシェルジュ（総合相談）にお声かけ下さい。
受付時間　月～金（土・日祝除く）9：00～11：30及び13：00～16：30

2階受付　⑦番書類窓口
受付日の翌日から起算して21日経過しましたら、お受取にご来院ください

成人患者本人、成人患者本人の同意を得た親族及び代理人、遺族及び代理人（6親等以内）
※上記以外はお問い合わせ下さい。

以下のいずれかに該当した際は、開示のご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。
(1)本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害するおそれがある場合
(2)当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
(3)他の法令に違反する場合

（注1）原本と提出用コピー（1枚）をご持参ください。本人確認ができる身分証明書には、
　　　 マイナンバーカード・運転免許証(運転経歴証明書)・パスポート等が該当します。
（注2）3ヶ月以内に公的機関より交付された証明書、または医療機関により原本照合がなされた
　　　 診断書に限り有効です（コピーは不可）。
（注3）当院で死亡の場合は不要です。

●原則受け渡し時に請求させて頂きます。

申込日から3週間以降に⑦番書類窓口へ診療記録等の開示申込書をご提示ください。
※期日内に出来上がらない場合はご連絡致します。

事務部総務課　TEL　043-462-8811（代）