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医療安全管理の指針

Ⅰ.趣旨

本指針は、東邦大学医療センター佐倉病院における、医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法等、診療に係わる安全管理に務め、質の高い医療を提供するための方向性を示すものである。

II.基本的考え方

安全で質の高い医療の構築に向けて、教職員は以下の事項を共通の認識とする。安全な医療の行使とは、患者にとっての安全管理とともに、医療従事者が高度な医療を安心して行えることに繋がるものである。
  1. 医療安全の確保
    「人間は誰でもミスを犯す」「事故はいつでも起こり得る」という危機意識を常に持ち、患者の安全を第一に考え、医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と施設全体の組織的な事故防止対策の両面から医療安全の確保を推進する。
  2. 信頼の確保
    当院では患者の権利を明文化しており、患者中心で参加型の医療の提供を行うべく尽力している。患者の声に真摯に耳を傾け、患者自らが自分の意思で治療法などを決定できるように努めなければならない。また、患者からの情報開示請求に対しても積極的に行っていく。

III.医療安全管理体制

医療事故防止において、過去では医師や看護師の個人的責任志向が支配的であったが、個人の取組や努力のみでは事故は防止できるものではなく、組織として、二重三重の防止システムを構築しなければ、医療の安全は達成されない。「事故はいつでも起こり得る」という前提から、インシデントが発生しないような「予防システム」(Error Resistance)、さらにインシデントが発生してもアクシデントに結びつかないように「途中で回避されるシステム」(Error Tolerance)を構築することにより、安心して医療を行うことができる。ひとたび事故が起きると当事者の中には医療に対する萎縮が発生する。これらに対し、組織全体が心理的サポートを行える体制を作り、危険医療行為からの逃避が発生しないようにする体制も合わせて構築する。
安全管理の組織として以下を設置する。
安全管理の組織として以下を設置する。
  1. 医療安全管理室
    医療安全管理室は病院長直属の部署であり、病院長より権限を委譲され、病院全体の安全管理を統括し、客観的な立場から患者の安心・安全とともに職員の安心・安全の確保に取り組み、組織横断的に活動し、病院全体の医療安全の質向上を目指す。 
    1)医療安全管理室の業務
    (1)各部門に、インシデントおよび再発防止に向けた対策等の情報提供を依頼する。
    (2)報告されたインシデントを分析し、問題の明確化および改善に向けた方策を検討・決定し、周知する。
    (3)状況に応じて評価を行い、その結果をフィードバックする。
    (4)医療安全に関する各委員会を開催する。
    (5)医療安全に関する教育および推進活動を行う。
    (6)その他、病院長より依頼された事項に対応する。
    2)医療安全管理責任者の配置
    (1)医療安全に関する体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。
       医療安全管理責任者は、医療安全の総括的な責任を担い、病院長が任命する。
    3)医療安全管理者の配置
       医療安全管理者は、医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する。
    4)医療安全管理者の業務
    (1)医療安全に関する体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。
    (2)医療安全管理室の業務に関する企画立案、及び評価を行う。
    (3)定期的に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
    (4)各部門における医療安全推進者(セーフティマネジャー)への支援を行う。
    (5)医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
    (6)医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
    (7)相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
     
  2. 安全管理委員会
    安全管理委員会は各部門の部長で構成され、医療事故の発生防止、医療の安全性の向上等、医療安全管理に関する全般的事項を審議し、決定する。
  3. 医薬品の安全使用整備に関する委員会
  4. 医療機器安全管理委員会
  5. 放射線安全管理委員会
  6. 医療放射線安全管理委員会
  7. インスペクター会議
  8. セーフティマネジャー会議(医局・部署安全管理検討会、職場合同安全管理検討会)
  9. 医療安全審議会
  10. 医療事故調査委員会
上記委員会等を規程に基づいて運営する。

IV.医療安全に関する職員への教育・研修

  1. 全教職員を対象とした医療安全全体研修会を年間2回開催する。
  2. 安全管理委員会、医局・部署安全管理検討会、職場合同安全管理検討会、医療安全研修会を開催する。
    1)各部署の責任者を安全管理委員とし、毎月安全管理委員会を開催し、医療の事故防止、安全性の向上、職員の安全指導・教育を行う。
    2)教職員による医療安全研修会を開催し、医局・部署や職場合同セーフティマネジャーによる検討結果を発表し、討論する。
    3)研修会やワークショップを開催し、教職員の医療安全管理に対する意識の啓発、向上を図る。
  3. e-learningを活用した研修を行う。

V.医療安全確保を目的とした方策・対策に関する基本方針

        
  1. 方策を立案するにあたっての留意事項
    1)病態把握の共有化
    全ての教職員が、患者の病態を把握することに務め、情報を共有することにより、一致協力して適切な医療を提供する。教職員間でのコミュニケーション不足が、患者の不審を生み信頼を失うことになるため、安全で質の高いチーム医療の提供に向け、常に教職員間で話し合い、チーム全体で患者の病態把握を行う。管理職は、各部署でコミュニケーションが円滑にはかれる環境を整備する責任を自覚する。誰でも、自由に発言・報告できる環境が患者の安全を保障し、病院全体の安全管理に繋がるものであることを自覚する。
    2)医療行為における確認・再確認
    医療事故は、いつでも誰にでも起こり得ることであり、安全を確保するための基本は「確認」と「再確認」である。始業前に、機器をチェックし、全ての医療行為に際しては、事前の「指さし呼称」、医療者同士によりお互いに「ダブルチェック」を行う。また、業務遂行に際しては、疑問を持ったまま医療行為を行わず、必ず確認し、納得した後に行う。
    3)正確・適正な記録
    診療に関する諸記録の正確・適正な記載は、事故の防止に役立つのみならず万一事故が発生した時の、原因究明や対策立案に重要な役割を果たす。診療に関する記載も、チームで責任を持って行い、正確かつ適正に記録することを、習慣づける。
    4)患者との良好なコミュニケーション
    医事紛争の最大要因は、患者とのコミュニケーション不足であり、インフォームドコンセントの不足であることを認識する。ただ単に情報を与えるのみでなく、患者の訴えを十分に聴いた上で、誠意と知識を持って診療に協力を得られるよう話し合う。
    5)自己の健康管理
    医療従事者は、患者に対する責任から、自己の肉体的・精神的管理を義務づけられていることを自覚する。医療事故の過半数が、「見落とし」「思いこみ」「取り違え」「勘違い」「認識不足」「注意力低下」などのうっかりミスやヒューマンエラーである。背景のひとつとして、個人の健康管理不足が問題の場合があり、教職員は、全員が医療人であるという自覚を持ち、健康管理に努める。また、管理職は部下の精神管理を含めた健康管理に十分配慮する。
     
  2. インシデント報告はトラブルも含め、迅速に報告する。原因分析は個人的な責任追及ではなく、システムの視点から問題として捉え改善策を立て、医療の質向上に努める。
  3. 各医局・部署で検討し、立案した対策は安全管理研修会で発表する。教職員全員で情報を共有することにより、注意喚起・再発予防を図る。
  4. 病院全体の問題として検討する必要がある事例は、医療安全管理室から安全管理委員会に提言する。

VI.医療事故発生時の対応に関する基本方針

  1. 患者の生命と安全を最優先に考え、治療に最善を尽くす。
  2. 家族及び上司(病院長)への連絡は速やかに行う。
  3. 患者及び家族への説明は事実を速やかに、誠意を持って行う。
  4. 公表にあたっては、患者のプライバシー保護に十分配慮する。
  5. 病院組織としての判断を行い、医療行為の倫理性、透明性を確保し、迅速かつ適切な対応を行う。
  6. 当事者に対する配慮を忘れずに対応する。
  7. 具体的には「医療安全マニュアル」に沿って対応する。

VII.「医療にかかわる安全管理のための指針」の閲覧に関する基本方針

  1. 本指針は病院ホームページに掲載し、一般に開示する。また、教職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及び家族から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとする。

VIII.患者からの相談対応に関する基本方針

  1. コンシェルジュ(総合相談)を窓口とし、医療安全に係る問題に関しては、医療安全管理室が連絡を受け適切に対応する。
  2. 患者のプライバシー保護に十分配慮する。
  3. 相談等を行ったことにより患者が不利益な取り扱いを受けることはない。

IX.医療安全マニュアル作成

  1. マニュアルの基本コンセプトは以下の通りとする。
    1)院内および院外において病院理念・安全管理理念と指針に基づいた医療を実践するために必要な手順を具体的に理解しやすく記したものとする。
    2)各部署・各種委員会で作成された各マニュアル(以下「各マニュアル」)は、原則としてその要旨のみを「医療安全マニュアル」に掲載し、できるだけコンパクトなマニュアル作成を目指す。ただし、重要と判断される各マニュアルについては全文を掲載する。
    3)「各マニュアル」を「医療安全マニュアル」に反映させるにあたり、医療安全管理室の承認を必要とする。
    4)マニュアルは毎年見直す。