感染管理指針

第1　基本的な考え方

院内感染とは以下のことをさす。

（1）医療施設において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症
（2）医療従事者等が医療施設内において感染した感染症　

　院内感染は、人から人へ直接伝播するか、医療器具等を媒介して伝播し発生する。
　特に、免疫力の低下した患者、低出生体重児および老人等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によって院内感染を起こす可能性がある。
　このため、感染防止対策は、個々の医療従事者個人単位で対策を行うのではなく、医療施設全体として対策に取り組む必要がある。　当院では医療従事者全員が院内感染に対して正しい知識を持ち、一体となって倫理的配慮を考慮した防止対策を実施することにより、患者が安心して受けられる地域医療を目指すことを基本的理念とする。

第2　感染管理の体制

感染対策委員会の設置
　病院長をはじめとする医療施設の管理者が積極的に感染制御に関わるとともに、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、事務部門等の各部門の代表する職員により構成される「感染対策委員会」を設け、院内感染に関する技術的事項等を検討するとともに、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する。
感染対策室の設置
　感染対策室を感染対策委員会の下部組織として設置し、感染サーベイランスを毎月定期的に行い、各部署における現状および問題点について討議する。院内感染のアウトブレイク時には別途緊急サーベイランスおよび病原菌の分布、必要に応じてPFGEを導入した環境調査を実施する。そして職員への職業感染防止に関する周知、啓発、指導に努める。また、特定の疾患や出来事（event）についての発生分布や原因に関するデータを、収集、統合、分析する組織的な手法を行う。全ての職員に対する組織的な対応方針の指示や教育等を行う。感染対策室長は、感染対策委員会において報告する。
感染対策推進チーム（ICT）の設置
　感染対策推進チームを感染対策室の下部組織として設置し、感染対策委員会・感染対策室で決定された事項を現場で巡視し（週1回）感染対策を強化する。
抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の設置
　抗菌薬適正使用支援チームを感染対策室の下部組織として設置し、抗菌薬使用への早期介入により治療効果の向上・副作用防止・耐性菌出現のリスク軽減を目的として抗菌薬の適正使用を支援する。

第3　感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

　感染対策室は感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について従業者に周知徹底を図ることを目的に、年2回委託業者を含む全従業者を対象に院内研修会を開催するほか、新規採用者に対する研修を必要に応じて行う。なお、院内研修の開催実績および外部研修の参加実績等を記録・保存する。

第4　感染症の発生状況の報告に関する基本方針

　細菌検査室は、院内感染対策上問題となる病原体を検出した場合、速やかに感染対策室および担当医に報告する。なお緊急時には、必要に応じて病棟への報告も行う。感染対策室は、現状を分析し、担当診療科と協力して、必要な感染対策を行う。
　感染対策室は、院内感染上問題となる主要な病原体の検出状況を、感染対策委員会に報告する。

第5　院内感染発生時の対応に関する基本方針

　職員は、院内感染発生が疑われる事例が発生した場合には速やかに感染対策室に報告する。感染対策室は詳細の把握に努め、対策立案とその実施に介入する。
　重大な感染事例発生の場合にはその状況および患者への対応等を病院長に報告する。必要に応じ感染対策委員会を臨時招集し、速やかに発生原因の究明と改善策を立案し、これを実施するために全職員に周知し、リアルタイムな情報の共有に努めなければならない。