倫理審査申請書提出にあたっての注意事項
・申請者は佐倉病院に所属する専任教員(教授、准教授、講師、助教、有期助教、助教(任期)、院内助教)または常勤職員・臨床教員・特任教員・教員(寄付講座)であること。
・様式0:チェックリスト、様式1:倫理審査申請書、様式2:研究実施計画書を提出してください。
・研究内容に応じて、様式3:同意説明書および様式4:同意書/同意撤回書、ホームページ掲載原稿などを添付してください。
・学内研究者および学外研究者全員のCOI申告書(様式15)を添付してください。
(学内・学外問わず、研究者、個人情報管理者すべてのCOI申告書が必要です)
・多施設共同研究については、研究主体施設における研究計画書および倫理審査結果報告書を添付してください。
・文献等がある場合は添付してください。
・研究経費が受託研究費の場合は、受託研究契約書の写しを添付してください。
・研究経費が講座研究費以外の場合は、研究費用の出所に関する書類や説明を添付してください。
▸ カバーレター・レスポンスレター ※前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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承認済み計画変更申請書 (カバーレター) |
2023年10月1日改訂 | ※申請書類一式と一緒にご提出ください。 |
承認済み計画変更申請書 (カバーレター) 手引き |
2023年10月1日改訂 | |
継続審査/再審査申請書 (レスポンスレター) |
2023年10月1日改訂 | ※修正版書類と一緒にご提出ください。 |
継続審査/再審査申請書 手引き |
2023年10月1日改訂 |
▸ 報告事項届出書 ※以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。
変更が生じる際は、改めて倫理委員会へ申請後、利益相反(COI)委員会で審査を行います。 |
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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報告事項届出書 | 2023年7月1日改訂 |
⇧作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。 |
‣各種様式 ※申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。
様式 | 様式改定日 | 書類名 |
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様式0 | 2024年8月6日改訂 |
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様式1 | 2024年8月6日改訂 |
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様式2 | 2024年8月6日改訂 |
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様式2 後ろ向きアンケート調査用 |
2023年7月1日改訂 | 後ろ向きアンケート調査を行う場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です。 |
様式2-A (別紙) |
2024年8月6日改訂 |
学外共同研究機関_研究実施担当者リスト (DOCX 46KB) 学外研究機関ごとに作成してください。学内研究者については、様式1-10に記載してください。 |
様式3 | 2023年7月1日改訂 | |
様式3A-A | 2021年1月1日改訂 | |
様式4 | 2023年7月1日改訂 | |
様式5 | 2024年7月10日改訂 | |
2024年7月10日改訂 | ||
2024年7月10日改訂 | ||
様式8 | 2023年7月1日改訂 | |
様式8 手引き |
2023年7月1日改訂 | |
様式9 | 2019年1月1日改訂 | |
2019年1月1日改訂 | ||
2019年1月1日改訂 | ||
様式11 | 2021年7月20日改訂 | |
2024年6月1日改訂 | ||
様式14 | 2022年1月11日改訂 | |
様式15 | 2022年1月11日改訂 | |
2018年2月1日改訂 | ||
ホームページ 掲載用原稿 |
2023年7月1日改訂 |
※学外の倫理委員会で承認された研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
様式 | 様式改訂日 | 書類名 |
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様式20 | 2022年3月8日改訂 | 学外(倫理)審査結果報告に伴う届出書 (DOCX 40KB) ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェックを入れてください。※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認したものと見なして受付いたします。 |
学内専用