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倫理審査申請書提出にあたっての注意事項

・申請者は佐倉病院に所属する専任教員(教授、准教授、講師、助教、有期助教、助教(任期)、院内助教)または常勤職員・臨床教員・特任教員・教員(寄付講座)であること。

・様式0:チェックリスト、様式1:倫理審査申請書、様式2:研究実施計画書を提出してください。
・研究内容に応じて、様式3:同意説明書および様式4:同意書/同意撤回書、ホームページ掲載原稿などを添付してください。
・学内研究者および学外研究者全員のCOI申告書(様式15)を添付してください。
(学内・学外問わず、研究者、個人情報管理者すべてのCOI申告書が必要です)
・多施設共同研究については、研究主体施設における研究計画書および倫理審査結果報告書を添付してください。
・文献等がある場合は添付してください。
・研究経費が受託研究費の場合は、受託研究契約書の写しを添付してください。
・研究経費が講座研究費以外の場合は、研究費用の出所に関する書類や説明を添付してください。

▸ カバーレター・レスポンスレター ※前回提出した申請書類からの追加・変更内容を本紙へ集約し、改訂書類へ添付してください。

様式 様式改訂日 書類名
計画変更申請書
(カバーレター)
2023年10月1日改訂 ※申請書類一式と一緒にご提出ください。
承認済み計画変更申請書
(カバーレター)
手引き
2023年10月1日改訂
継続審査/再審査申請書
(レスポンスレター)
2023年10月1日改訂 ※修正版書類と一緒にご提出ください。
継続審査/再審査申請書
手引き
2023年10月1日改訂

▸ 報告事項届出書 ※以下に該当する範囲"のみ"の修正申請は、倫理委員会での審査を通さずに「報告事項」対応といたします。

  • 届出内容確認の過程で他の内容にも変更が及ぶ場合は「計画変更」として委員会で審査が必要です。
  • 委員会開催日・申請書提出期日を踏まえて予め計画的に届出いただけますようご注意願います。
【委員会報告事項届出書】の申請適用範囲
東邦大学医学部倫理委員会規定第15条、細則第9条「報告事項(委員会審査不要事項)」
報告事項とは:下記①~④に該当する研究計画書の軽微な変更に関する事項について、倫理委員会事務局のみの確認とする。
 ①研究責任者を含む研究者の職名変更
 ②研究者の氏名変更(研究者の変更を伴わないもの)
 ③研究に関する問い合わせ先の担当者および連絡先の変更
  (担当者の所属機関の変更を伴わないものに限る)
 ④研究計画書の内容の変更を伴わない「誤記」の記載整備
※前回の申請から利益相反に係る変更がないものが対象となります。
 変更が生じる際は、改めて倫理委員会へ申請後、利益相反(COI)委員会で審査を行います。
様式 様式改訂日 書類名
報告事項届出書 2023年7月1日改訂 ⇧作成時には、必ず【手引き】をご確認ください。

‣各種様式 ※申請目的・研究計画の内容に合わせてご使用ください。

様式 様式改定日 書類名
様式0 2023年7月1日改訂
様式1 2022年1月11日改訂
様式2 2024年7月10日改訂
様式2
後ろ向きアンケート調査用
2023年7月1日改訂 後ろ向きアンケート調査を行う場合のみ、様式2の代わりに使用してください。※グレーの枠内は記載不要です。
様式2
手引き
2024年7月10日改訂
様式2-A
(別紙)
2023年7月1日改訂
様式2-B
(別紙)
2023年7月1日改訂
様式2-A
手引き
2023年7月1日改訂
様式2-B
手引き
2023年7月1日改訂
様式3 2023年7月1日改訂
様式3A-A 2021年1月1日改訂
様式4 2023年7月1日改訂
様式5 2024年7月10日改訂
2024年7月10日改訂
2024年7月10日改訂
様式8 2023年7月1日改訂
様式8
手引き
2023年7月1日改訂
様式9 2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
2019年1月1日改訂
様式11 2021年7月20日改訂
2024年6月1日改訂
様式14 2022年1月11日改訂
様式15 2022年1月11日改訂
2018年2月1日改訂
ホームページ
掲載用原稿
2023年7月1日改訂
※学外の倫理委員会で承認された研究課題は、学内の実施機関長より発行された「研究実施許可通知」を以て研究を開始する必要があります。
様式 様式改訂日 書類名
様式20 2022年3月8日改訂 ☐(押印省略)欄へ押印の代わりに、チェックを入れてください。
※【確認事項・チェックリスト】(3枚目)の内容を全て理解し、確認したものと見なして受付いたします。

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